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患者さんをご紹介くださる先生へ

医療連携室では、紹介患者さんの待ち時間短縮のため、Faxによるご紹介をいただきますとカルテを事前作成しております。

紹介患者さんの初診システム

外来担当医表一覧

患者さんの当院受診日が決定している時に、受診前日までに「保険情報記入用紙」と、「紹介状」をFAXでご送信ください。
FAXにての紹介以外の患者さんは、初診受付(紹介状をお持ちの方窓口)にて カルテを作成いたします。

住所: 〒343-0032 埼玉県越谷市袋山560番地 順天堂越谷病院
TEL: 048-975-0321(代表) 内線 391
FAX: 048-975-0018

紹介状書式

LinkIcon 紹介状(診療情報提供書)PDF形式

用紙のダウンロードはこちらです。
印刷の際はプリンタをA4に設定して印刷をお願い致します。

紹介状・封筒につきましては、ご連絡いただければ直ちにお送りいたします。
この紹介状は、順天堂越谷病院に患者さんを紹介するときにご利用ください。
必要がある場合は、画像診断のフィルム、検査の記録等を添付願います。
受診日当日は、この紹介状と健康保険証・医療券を持参の上、受診時間内に初診受付窓口へお越しいただくよう、患者さんにご説明願います。
患者さんに本紹介状をお渡しできない場合は、標記宛郵送あるいは、FAX:048-975-0018に電送してください。
また、患者さんが受診するときに、その旨受診受付窓口にお申し出下さるようご説明願います。発行元の医療連携機関控分は、コピー等お願いいたします。
返信は、担当医よりできる限り早急に標記貴院宛に送付させていただきます。

ご返事

ご紹介頂いた患者さんが当院を受診された場合には、医療連携室から院長名で紹介頂いた先生に「受診された旨」をご連絡申し上げます。
ご紹介頂いた患者さんの診断と治療法が確立した際には、外来担当医師、あるいは、入院後の担当医師から、別途ご返事をお送り致します。

退院後の医療連携

患者さんが退院された際には、ご紹介頂いた先生に必ず「入院経過概要」をご送付致します。
退院後、患者さんには当院外来にご来院頂きますが、症状が安定したことが確認し得た時点で、ご紹介頂いた先生のご同意があれば、当該患者さんの経過観察をご紹介頂いた先生にご依頼申し上げます。
この際、4~5ヵ月に1度は当院の外来でも当該患者さんの経過を診せて頂ければ幸甚です。